Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Structure prescriptricePersonne à contacterPrénomNomE-mailTéléphoneBénéficiaire *PrénomNomDate de naissance *Adresse postale complète *Précisions sur le lieuTéléphone *E-mailGIR *654321https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/actualites/quest-ce-que-le-girTutelle *OuiNonSituation professionnelle *RetraitéCDI temps pleinCDI temps partielCDD temps pleinCDD temps partielAutre situationAides *APAPCHCaisses de retraiteAutresAucuneCaisse de retraite *CARSAT, MSA, CNRACL, SSI...Problématiques rencontrées *SantéMobilitéIsolementFinanceLogementAucuneSituation *En coupleSeulEn familleEn résidence (RPA, EHPAD...)Visite de l'entourage *Plusieurs fois par semaine1 fois par semaine1 à 2 fois par moisAucuneFréquence de déplacements *Plusieurs fois par semaine1 fois par semaine1 à 2 fois par moisRarementModalités de déplacements *SeulAccompagnéSelon trajetMoyen de locomotion principal *Permis de conduire valide *OuiNonFréquence de conduite *RégulièreOccasionnelleNe conduit pasCourte distanceLongue distanceA l'aise dans la conduiteUtilisation des transport en commun *OuiNonQuelque chose à rajouter pour faciliter votre participation ?Envoyer
